beasiswa

ibda'binafsik

                                                                                                

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : UIN.02/ DS.3 /PP.00.9/634/2011

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas Syari’ah dan Hukum dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama  : Umi Salamah

Tempat & Tgl. Lahir : lampung, 20 Agustus 1990

NIM : 08350035

Fakultas : Syari’ah dan Hukum

Jur. / Prodi : AS

Semester : VI

Alamat di Yogyakarta :  Jl. Raden Ronggo 982 Prenggan kotagede Yogyakarta 

berdasarkan rekam data / jejak pada Fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.  

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

       Yogyakarta, 02 Mei 2011

                                                          An. Dekan

Pembantu Dekan Bidang Akademik

Fak. Syariáh dan Hukum

      Drs. Ahmad Pattiroy, M. Ag

                  NIP. 19620327 199203 1 001

Tembusan:

1. Dekan (Sebagai Laporan)

2. Yang Bersangkutan

PERMOHONAN BEASISWA AKADEMIK

Kepada

Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga

C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan

UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama lengkap : Umi Salamah

2. Tempat & tanggal lahir : Lampung, 20 Agustus 1990

3. NIM : 08350035

4. Fakultas : Syari’ah dan Hukum

5. Jur. / Prodi : AS

6. Semester / Tingkat : VI

7. IP Kumulatif/KHS : 3,53

8. Alamat tinggal : Jl.R. Ronggo 982  Prenggan Kotagede Yogyakarta

9. Telp. / HP : 20562645073

10. Asal SLTA (Kabupaten) : MA Al-Mubarok Gunung Sugih Lampung Tengah

11. Jumlah Kiriman per bulan : Rp. 400.000,00

12. Penanggung utama

Biaya pendidikan : Ayah

Nama : Shodiq

Pekerjaan : Tani

Alamat : Uman Agung Bandar Mataram, Lampung Tengah 34164

13. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta

14. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain

berminat mengajukan permohonan beasiswa PRESTASI AKADEMIK dari Kementerian Agama Tahun 2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau menerima beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

                                         Yogyakarta, 02 Mei 2011

        Pemohon

                 Umi Salamah

         NIM. 20350035

 

KETERANGAN TIDAK 

SEDANG / AKAN MENDAPAT BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : Umi Salamah

Tempat & Tgl. lahir : Lampung, 20 Agustus 1990

NIM : 08350035

Fakultas : Syari’ah dan Hukum

Jurusan / Prodi : AS 

Semester : VI

Alamat di Yogyakarta : Jl.Raden Ronggo 982 Prenggan    Kotagede Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui : a.n. Dekan Fak. Syariah dan Hukum                 Drs. Ahmad Pattiroy, M. Ag     NIP. 196 00417 198 903 1001

Yogyakarta, 2 Mei 2011 Mahasiswa Pembuat Pernyataan Umi Salamah  NIM. 20350035

                                                                                                

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama         : Shodiq

Pekerjaan   : Tani

Alamat       : Uman Agung

Memberikan izin kepada anak saya tersebut dibawah ini:

Nama Lengkap    : Umi Salamah

NIM                      :  08350035

Jurusan/ Prodi      : AS

Fakultas                  : Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Jenis Beasiswa        :  Akademik

Untuk mengajukan beasiswa Akademik kementrian Agama Tahun 2011

Surat izin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat izin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

Yogyakarta, 2 Mei 2011 

 Yang memberi izin

                                                                    M. Shodiq